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案例一、徐州恩沐医药零售有限公司违规使用医保基金案
2021年6月，经徐州市医疗保障基金监督检查所调查,发现徐州恩沐医药零售有限公司存在配售的药品与销售记录内容不一致、遮挡参保人取药过程、进销存管理混乱、三个目录对照不准确的违约行为，共涉及费用829.5元。
徐州市医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该定点药店处理如下：
1、追回该定点药店违规使用医保基金829.5元；
2、扣除违约金2895元；
3、扣除2021年年度考核分1.5分。
对于进销存管理混乱、三个目录对照不准确的问题，要求该机构15日内整改完毕。
案例二、徐州市铜山区民安中医门诊部违规使用医保基金案
2021年7月，经徐州市铜山区医保部门调查，发现铜山区民安中医门诊部存在摆放保健食品的违约行为。
铜山区医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、扣除2021年年度考核分2分；
2、扣除违约金10000元；
3、责令限期整改。
案例三、睢宁县王集镇中心卫生院存在违反医保三个目录收费标准等违规使用医保基金案
经睢宁县医保部门调查，发现睢宁县王集镇中心卫生院存在违反医保三个目录收费标准等违约行为。
睢宁县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金39972元；
2、扣除违约金199860元；
3、扣除2021年年度考核分2分。
案例四、新沂市港头镇卫生院存在违反医保三个目录收费标准等违规使用医保基金案
经新沂市医保部门调查，发现新沂市港头镇卫生院存在违反医保三个目录收费标准的违约行为。
新沂市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金6657.09元；
2、扣除违约金33285.45元；
3、扣除2021年年度考核分1分。
案例五、徐州市贾汪区汴塘镇卫生院违反医保三个目录收费标准等违规使用医保基金案
贾汪区医保部门根据数据挖掘系统结算费用疑点提示调查，发现徐州市贾汪区汴塘镇卫生院存在对部分患者麻醉计费不规范、小儿静脉输液超限用规定、对患者所售中药饮片超限复方规定等违反三个目录收费标准问题。
贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金21456.66元；
2、通过智能监控系统对全部数据审核发现的违约行为，仅追回违规（违约费用），不再扣除违约金；
3、责令该院限期整改。
案例六、参保人吴某隐瞒交通事故致伤事实骗取医保基金案
邳州市医保部门在对外伤大额费用例行核查时发现，参保人吴某于2019年6月3日发生交通事故后，隐瞒外伤真实原因入院，并使用医保基金支付医疗费用，骗取医保基金25137.14元。
邳州市医保部门目前已依法将该案移送邳州市公安部门进一步侦办，吴某骗取的医保基金25137.14元已全部追回。
案例七、参保人刘某隐瞒打架致伤事实骗取医保基金案
沛县医保部门根据举报线索调查，发现参保人刘某于2020年7月27日与他人发生争执厮打受伤后，以自己不慎摔伤为由入院治疗，并使用医保基金支付医疗费用，骗取医保基金共计25173.23元。
沛县医保部门已依法将该案移送公安机关进一步侦办，刘某骗取的医保基金25173.23元已全部追回。
案例八、丰县华山镇中心卫生院违反“三个目录库”收费标准违规使用医保基金案
经丰县医保部门调查，发现丰县华山镇中心卫生院存在违反三个目录库收费等违约行为。
丰县医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金11132.84元；
2、扣除违约金55664.2元；
3、扣除2021年年度考核分1分。
来源：都市晨报
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